| 様式第１（第５条関係） | |||||||||
| 第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書 | 平成 年 | 月 日 | |||||||
| 大臣（山形県知事）殿 | |||||||||
| 届出者 | 住所 | 山形県米沢市城南4丁目3-16 | |||||||
| 氏名 | 印 | ||||||||
| 事業所 | （ふりがな） | 米沢キャンパス | |||||||
| 事業者の名称 | |||||||||
| 前回の届出における名称 | |||||||||
| （ふりがな） | |||||||||
| 事業所の名称 | |||||||||
| 前回の届出における名称 | |||||||||
| 所 在 地 | 〒 − 都道 市区 | ||||||||
| 府県 町村 | |||||||||
| （ふりがな） | |||||||||
| 事業所において常時使用される従業員の数 | |||||||||
| 事業所において行われる事業が属する業種 | 業 種 名 | 業種コード | |||||||
| うち主たるもの | |||||||||
| 第一種指定化学物質の排出量及び移動量 | 別紙番号 1 〜 1 のとおり | ||||||||
| 本届出が法第６条第１項の請求に係るものであることの有無(該当するものに○をすること) | １．有 | ||||||||
| ２．無 | |||||||||
| 担当者 | 部 署 | ||||||||
| （ふりがな） | |||||||||
| （問い合わせ先） | 氏 名 | ||||||||
| 電話番号 | |||||||||
| ※受理日 | 年 月 日 | ※整理番号 | |||||||
備考 １ 本届出書は、事業所ごとに作成すること。
２ 前回の届出における名称の欄は、変更された場合のみ記載すること。
３ 事業所において常時使用される従業員の数の欄には、前年４月１日現在（前年度中に事業を開始した事業者においては事業を開始した日）における当該事業所の人数を記載すること。
４ 事業所において行われる事業が属する業種の欄には、当該事業所における主たる事業が属する業種を最上欄に記載し、二以上の業種に属する事業を行う事業所にあっては、次欄以降にその他の業種を記載すること。また、業種コードの欄には業種に対応する日本標準産業分類における分類番号を記載すること。
５ 法人にあっては、当該届出に係る当該事業所の担当部署並びに氏名及び連絡先を記載すること。
６ ※の欄には、記載しないこと。
７ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
８ 氏名法人にあってはその代表者の氏名を記載し押印することに代えて本人（法人にあってはその代表者）が署名することができ